É comum que beneficiários de planos de saúde enfrentem um momento difícil quando recebem a notícia de que o seu pedido de autorização para um tratamento ou procedimento médico foi negado. Esse é um cenário que gera insegurança e preocupação, especialmente para quem cumpre com as suas obrigações financeiras, pagando regularmente as mensalidades do plano.

A expectativa é que o plano de saúde esteja ao lado do beneficiário, proporcionando a cobertura necessária nos momentos mais críticos. No entanto, muitas vezes, o convênio médico falha em sua responsabilidade, deixando o paciente sem apoio no momento em que mais precisa.

Tratamento Prescrito pelo Médico: Decisão que não cabe ao Plano de Saúde!

Quando o médico responsável pelo acompanhamento do paciente, prescreve um tratamento, este deve ser respeitado e coberto pelo plano de saúde, sempre que a doença estiver prevista no contrato do plano. A negativa do plano, sob a justificativa de não considerar o tratamento seguro ou eficaz, é abusiva, uma vez que essa decisão compete exclusivamente ao médico.

Assim, se a doença está na lista de cobertura do plano, todos os tratamentos necessários devem ser custeados pelo plano de saúde, garantindo assim o direito à saúde do beneficiário.

Rol de Procedimentos da ANS: Um Guia, Não uma Limitação

Operadoras de planos de saúde, frequentemente, usam o argumento de que o tratamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para negar cobertura. Contudo, o Rol é apenas uma lista mínima de procedimentos que devem ser cobertos, não limitando outros tratamentos considerados necessários pelo médico responsável. A Justiça tem reiterado que a ausência de um tratamento na lista não isenta a operadora de sua obrigação de cobertura.

Urgência e Emergência: Direito à Vida

A cobertura de internações e atendimentos de urgência ou emergência é obrigatória após 24 horas da contratação do plano. Essa obrigação permanece mesmo em casos de período de carência ou doenças preexistentes, pois se trata de proteger a vida e a saúde do paciente.

Home Care: Tratamento Domiciliar

A recomendação médica de internação domiciliar não pode ser questionada pelo plano de saúde. A negativa desse serviço, muitas vezes alegada por exclusão contratual, é considerada abusiva segundo o Código de Defesa do Consumidor. A decisão sobre o tratamento cabe exclusivamente ao médico, e a Justiça tem se posicionado a favor do consumidor nesse sentido.

Precisa que seu Plano de Saúde cubra tratamentos ou procedimentos médicos? Contate nossa advogada especialista, pelo número (41) 99876-9327, para uma consulta jurídica.

Cobertura de Medicamentos

Planos de saúde, frequentemente, negam a cobertura de medicamentos de alto custo ou que estão em fase experimental, baseando-se na ausência desses fármacos no Rol da ANS. No entanto, se há prescrição médica, essa recusa é abusiva. A Justiça já fixou o entendimento de que a decisão sobre o tratamento adequado é do médico, e não da operadora do plano de saúde.

Procedimentos Cirúrgicos e Uso de Próteses

Mesmo com a autorização para cirurgia, a negativa de materiais essenciais como órteses e próteses é comum. No entanto, tal recusa é abusiva, já que esses materiais são fundamentais para o sucesso do procedimento e a recuperação do paciente. Exemplos de próteses e órteses são: stent, válvula cardíaca, marcapasso e outros.

Tratamentos Psiquiátricos e Oncológicos

O direito a tratamentos contínuos, como psiquiátricos e oncológicos, deve ser respeitado sem limitações arbitrárias de sessões ou dias de internação. A Justiça brasileira tem reiterado que tais restrições violam o direito do paciente a um tratamento eficaz e à sua recuperação.

Sua saúde não pode esperar! Entre em contato com nossa advogada hoje mesmo para uma consulta jurídica e lutaremos pelo tratamento prescrito pelo seu médico.

Posso sofrer retaliação ao processar meu plano de saúde?

De modo algum. É comum ter receio de tomar medidas legais contra o plano de saúde, pensando que haverá algum tipo de retaliação. No entanto, é importante saber que você está protegido. Se o plano de saúde negar cobertura de forma injusta ou abusiva, você estará buscando a Justiça para assegurar seus direitos à saúde, enquanto consumidora e isso é o certo a se fazer.